Inspektionen föranleddes af en i dagspressen för den 2 innevarande december synlig notis om, att en å anstalten intagen patient, Karl Arvid Jansson, med en bräda till döds misshandlat en annan här vårdad patient, Carl Frithiof Nyström. Af protokollet öfver det med anledning af olyckshändelsen hållna polisförhöret – hvaraf afskrift här närslutes jämte ritning öfver den afdelning, å hvilken olyckshändelsen skedde – framgår i hufvudsak följande: Kl. 8 på aftonen den 30 november hade skötaren Erik Valfrid Söderkvist öfvertagit vakthållningen å manssidans sjuklokaler, hvilka utgöras af en sal med 9 sängar, ett mindre rum med 3 sängar och ett enkelrum, båda dessa med ingång från ofvannämnda stora sofsal, samt slutligen ett enkelrum med ingång från förstugan utanför sofsalen. Kl. 6 på morgonen (den 1 december) hade Söderkvist sista gången varit inne i 3-mansrummet, där Karl Arvid Jansson jämte två andra patienter hade sin sofplats.
Den förre syntes då sofva. Sedan Söderkvist hjälpt en af de sistnämnda till och från klosetten (hvilken ej synes å ritningen, då den är belägen bortom den vid förstugan befintliga garderoben), hade han vid utgåendet från 3-mansrummet lämnat dörren till detta på glänt och därpå åter intagit sin plats å sofsalen strax innanför dörren till förstugan. Kl. omkring 20 minuter öfver 6 hade han därpå gått in i det innanför sofsalen belägna badrummet (se ritningen!) för att rengöra ett nattkärl. Sedan detta var gjordt, lämnade han åter badrummet, hvarvid han ej tillåste dörren, hämtade å sin plats två filtar han under natten användt och bar dessa till den vid förstugan omedelbart utanför dörren till sofsalen belägna garderoben, där han steg upp på en stol för att nå en hylla, å hvilken filtarna hade sin plats. I detsamma fick han höra ett ljud såsom af ett utdeladt slag ifrån stora sjuksalen, hvarför han skyndade tillbaka dit, hvarvid han hörde ytterligare ett slag utdelas. Inkommen å sofsalen fick han se Karl Arvid Jansson komma rusande mot sig med båda händerna hållande en omkring 80 ctm lång samt tämligen tjock och bred bräda öfver hufvudet. Söderkvist sprang då hastigt på Jansson och lyckades öfvermanna denne, innan han hunnit begagna brädan som tillhygge mot Söderkvist, hvilket synts vara hans afsikt. Därpå tillkallade Söderkvist skyndsamt skötaren Rahm, som tog hand om Nyström, medan Söderkvist själf höll Jansson under oafbruten tillsyn intill kl. 8 f.m., då särskild cell för honom blifvit iordningställd. Så fort sig göra lät, blefvo lasarettets båda läkare tillkallade och funno de vid sin undersökning, att Nyström, som afled c. ½ timme efter misshandeln, var illa skadad i hufvudet. Brädan, med hvilken misshandeln föröfvats, igenkändes härröra från badrumet, där den användts såsom tillfälligt matbord åt patienterna, då de legat i badet.
Det uppgafs af Söderkvist, att den tidpunkt han varit borta från sofsalen belöpte sig på högst 1 minut, och af Rahm, att klockan varit omkring 6,30 f.m., då han af Söderkvists tillrop väckts. Angående de förhållanden, som möjliggjort den skedda olyckshändelsen, inhämtade jag vid inspektionen: 1) att dörren till 3-mansrummet icke brukade vara låst nattetid, då de patienter, som här hafva sina sofplatser, emellanåt skola tillses; 2) att skötaren ofta är nödsakad att för kortare stund lämna sofsalen, för att hjälpa patient till klosetten, tillse det bredvid förstugan midt emot garderoben belägna enkelrummet, o.s.v.; 3) att dörren till badrummet på natten skall vara stängd, men öppnas vid dagbetjäningens ankomst till afdelningen – som brukar äga rum kl. ½ 7 f.m. eller strax därefter, då en del af patienterna göra sin toalett i badrummet, där äfven finnes ett tvättställ – samt sedan icke brukar vara låst på dagarna, då flertalet patienter vistas uppe i det på andra sidan förstugan belägna dagrummet och då betjäningens antal å hvardera könssidan städse är minst 2. Som af dessa upplysningar tydligt framgår, är den enda försumlighet, som kan läggas den skötare, hvilken under ifrågavarande natt hade ansvaret för mansafdelningen, till last, att han lämnat dörren till badrummet öppen några minuter, innan denne, vid dagbetjäningens ankomst, skolat öppnas.
Enligt hvad lasarettsläkaren upplyste, hade Söderkvist förut skött sin tjänst, som han tillträdt den 8 sistlidne april, utan anmärkning och visat sig lämplig för sjukskötarens kall. I detta sammanhang må vidare nämnas, att Jansson under den tid han vistats å anstalten förut städse uppfört sig lugnt och en tid till och med deltagit i förefallande utarbeten, vedhuggning o.d. Det rum, å hvilket han haft sin sofplats, är också afsedt för de patienter, hvilka anses vara minst i behof af tillsyn. Före intagningen å anstalten hade han dock visat sig mera opålitlig, enligt hvad som framgår af den öfver honom förda journalen, ur hvilken följande må anföras: Sjukdomen utbröt i januari 1910, då J. blef inbunden och nedstämd samt ofta visade sig ond på rättaren; en dag smetade han ner sig med afföring i ansiktet, en annan dag hittade han ej hem, blef alltmer argsint och oregerlig, hotade fadern och andra personer i omgifningen, "slipade knifvar och liar", hvarför han till sist måste ställas under ständig uppsikt. Han intogs å upptagningsanstalten den 3 juni 1910. Till en början låg han här till sängs, uppförde sig härunder stilla och lugnt, sade sällan något, men syntes vara uppmärksam och icke heller sakna uppfattning, läste gärna tidningar. I augusti började han deltaga i arbete, och är det från denna tid antecknadt, att han vanligen är lugn och gärna abetar utom vissa dagar, som han är mera ohågad härför, att han är tyst och sluten och vid tilltal svarar dröjande, men redigt, samt att han medger sig höra "röster" ("kvinnliga förföljare").
Tillståndet synes, af en anteckning i november att döma, sedan alltjämt hafva varit ungefär enahanda. Efter dådet var han hela dagen, den 1 december, röd i ansiktet, darrade i kroppen, var svår att få svar utaf och syntes ha föga orienteringsförmåga (jämför de i anamnesen omnämnda, om en viss grad af omtöckning vittnande episoderna!). Den 3 december är antecknadt, att han är lugnare samt att han nu meddelat, det han i ett par dagar lurat på tillfälle att kunna döda en skötare eller en patient och därvid utsett brädan i badrummet till vapen. Vid inspektionstillfället låg Jansson till sängs i stora sofsalen, dit han utflyttats för att kunna ägnas noggrannare tillsyn. Vid det samtal jag hade med honom var han mycket trög till att svara och kunde ej lämna någon närmare förklaring till sin gärning, uppgaf härom blott, att det stack till i hufvudet och att det gick alldeles af sig själf, utan att han vet hur. Han sade sig visserligen vara ledsen öfver det skedda och undra, huru det skulle gå honom, men syntes dock i själfva verket vara ganska oberörd däraf; hela hans sätt tydde på en högst betydlig aftrubbning inom känslolifvet.

Fastän medpatienterna, af hvilka de flesta äro kroniska fall, icke på något sätt reagerat mot att ligga å samma sal som Jansson, synes det mig dock i sjukvårdens intresse vara önskligt, att denne fortast möjligt blefve flyttad från anstalten. Enligt hvad det upplystes, är exspektansplats för honom anvisad vid Kristinehamns hospital. Antalet vid inspektionen närvarande patienter utgjorde 25, däraf 13 män och 12 kvinnor. Dessa siffror utvisa en öfverbeläggning af 2 å hvardera könssidan, hvilket utrymmet emellertid väl medger. Å hvardera könssidan voro 3 sängliggande, medan de öfriga vistades å resp. dagrum. Några tvångsmedel förekommo icke. Ett par af männen kunde sysselsättas utomhus med vedhuggning, transportarbeten, o.d. Den vid dessa länsanstalter vanliga klagan öfver svårigheten att kunna skaffa sysselsättning åt manliga patienter, som icke kunna lämna afdelningen, förspordes äfven här. Då dagen för inspektionen var en söndag, voro vid denna inga kvinnliga patienter i arbete. Det upplystes emellertid, att några af dessa kunde sysselsättas med stickning, sömnad, rengöringsarbete, o.d. Liksom vid öfriga af mig besökta länsanstalter klagades äfven här öfver svårigheten att få de kroniska fallen öfverflyttade till statsanstalt, på grund hvaraf åtskilliga sådana, som ej kunnat hemsändas, måst kvarstanna här i åratal. Följande tablå utvisar den tid de vid inspektionstillfället närvarande patienterna vårdats å anstalten:

En kvinna hade erhållit exspektansplats vid Stockholms hospital (1:a klass), en man och en kvinna vid Kristinehamns hospital, alla de öfriga vid antingen hospitalet eller asylen i Uppsala, undantagandes de sist intagna, hvilkas intagningshandlingar ännu icke voro fullständiga. Lasarettsläkaren ansåg sig med hänsyn till ordalydelsen i § 46 af gällande hospitalsstadga icke kunna fordra fullständiga handlingar före intagandet men sökte dock så vidt möjligt erhålla sådana. När Bil. A fattas, utfärdar han ej själf denna, utan brukar då härför tillkalla provinsialläkaren. Omsättningen hade – som vanligt å dessa afdelningar – varit afsevärdt större å kvinnosidan än å manssidan. Under innevarande år hade sålunda intagits 13 kvinnor, men endast 5 män; under samma tid hade till hemorten utskrifvits som friska eller väsentligt förbättrade 8 kvinnor och 3 män, hvarjämte 1 man och 3 kvinnor aflidit samt till statsanstalt öfverflyttats 3 män och 3 kvinnor, nämligen till Uppsala hospital 2 män och 1 kvinna, till Kristinehamns hospital 2 kvinnor samt till Nyköpings hospital 1 man. Det upplystes att på kvinnosidan intagning i allmänhet kunnat ske omedelbart efter anmälan – för tillfället fanns här en exspektant – medan å manssidan städse funnos ett stort antal, som väntade på inträde, för närvarande c. ett 20-tal; ett par af dessa voro anmälda redan år 1907, men ungefär halfva antalet innevarande år. Special journaler voro af lasarettsläkaren förda öfver de sjuka, innehållande nödiga anteckningar om dessas tillstånd. Det upplystes att sinnessjukanstalten, när underläkare finnes, i regel besökes 2 gånger dagligen, på förmiddagen af denne och på eftermiddagen af lasarettsläkaren själf.

Betjäningens antal är som förut 4 å hvardera könssidan (motsvarande c. 1:3). Af dessa tjänstgör 1 på natten, hvilken tjänstgöring växlar, så att den återkommer hvar 4:e natt. Förutom ledighet hela dagen efter natttjänstgöring, har en hvar af betjäningen ledigt en dag hvarannan vecka (omväxlande söndag och en dag midt i veckan). Frånsedt sådana dagar är dagbetjäningens antal sålunda 3 å hvarje könssida. Å manssidan är den ene skötaren delvis sysselsatt utom afdelningen med eldning af paviljongen, renhållning, transporter och tillsyn af de utomhus sysselsatta patienterna. Alltid finnes emellertid 2 skötare å afdelningen, hvaraf den ene har att tillse patienterna å dagrummet och den andre de sängliggande. Å kvinnosidan åter finnes i regel 3 sköterskor. Några af betjäningen, däraf 2 utaf den manliga, hade förut haft anställning vid statens hospital. Å ingen förut af mig besökt länsanstalt finnes så talrik betjäning som här vid Västerås lasaretts upptagningsafdelning, hvilkens betjäningsförhållanden också måste sägas vara mycket väl ordnade. I de lokala förhållandena hade icke någon förändring ägt rum sedan förra inspektionen, men upplystes det, att afsikten vore att inom kort anordna vattenklosetter.
Alfred Petrén.

Bilaga 1 Afskrift.
Till/ Magistraten i Västerås.
Torsdagen den 1 innevarande december månad på förmiddagen meddelade lasarettsläkaren Petrus Lundgren till undertecknad per telefon, att å lasarettets sinnessjukafdelning intagne förre missionären Karl Fritiof Nyström från Västerås blifvit samma dag klockan omkring ½ 7 förmiddagen af äfvenledes sinnessjuke drängen Karl Arvid Jansson från Skräddaretorp i Munktorps socken misshandlad med en bräda i hufvudet, så att Nyström efter en kort stund aflidit af de vid misshandeln uppkomna skadorna. Samtidigt meddelade doktor Lundgren, att sjukskötaren Erik Valfrid Söderkvist haft nattvakt å sinnessjukafdelningen vid tillfället, och fördenskull varit ensam ansvarig för tillsynen öfver de sinnessjuka. Till utrönande af de med ifrågavarande händelse närmare förenade omständigheterna har undersökning hållits af undertecknad med biträde af poliskommissarien Carl Fransson.

Därvid har dels platsen för misshandeln besiktigats – se närlagda ritning – och dels därefter följande personer blifvit hörda och hvar för sig berättat:
Förutnämnde Erik Valfrid Söderkvist, att han i onsdags afton klockan 8 öfvertagit vakthållningen på sinnessjukafdelningen för att under natten ensam öfva tillsyn därstädes; att han under hela natten med vanlig noggranhet skött sin syssla och flera gånger å olika tider sett till de sjuka äfven i de två mindre sjukrum, som äro belägna i södra ändan af afdelningen och invid stora sjuksalen samt stående i förbindelse med denna medelst dörrar; att han senast klockan omkring 6 förmiddagen varit inne i det största af de nyssnämnda smårummen, hvarest sinnessjuke Karl Arvid Jansson tillika med två andra patienter hade sängplats; att nämnda patienter sofvit med undantag af en vid namn Norström, hvilken vid tillfället af Söderkvist hjälpts till klosetten i och för förrättande af naturbehof samt därefter återinförts till sin sängplats; att Söderkvist då vid utgåendet lämnat dörren till sagda rum något på glänt, och att han därefter intagit sin plats i stora sjukrummet; att han suttit där till klockan omkring 20 minuter öfver 6, hvarpå han låst upp dörren till badrummet, som är beläget invid nordvästra hörnet af stora sjuksalen, samt gått in där för att rengöra ett nattkärl; att han inom kort lämnat badrummet, utan att tillåsa dörren till detsamma, detta på grund däraf att en af patienterna vid namn Karl Andersson hade sina kläder förvarade i badrummet och snart skulle afhämta dessa;
att han härefter sammanvikt tvenne filtar, som han användt under natten till skydd mot kölden samt burit ut dessa i en garderob, belägen i korridoren omedelbart utanför dörren till stora sjuksalen; att han stigit upp på en stol och lagt filtarna på en hylla inne i garderoben; att han i detsamma fått höra ett ljud såsom af ett utdelat slag ifrån stora sjuksalen; att han fördenskull skyndsamt vändt tillbaka till nämnda sal, och att han då just vid inträdet därstädes hört ytterliggare ett slag utdelas; att han inkommen i sjuksalen fått se sinnessjuke Karl Arvid Jansson komma rusande från Nyströms sängplats inne i samma sal och i riktning mot Söderkvist; att Jansson med båda händerna hållit en omkring 80 centimeter lång samt tämligen tjock och bred bräda öfver hufvudet med brädans kant vänd framåt; att Söderkvist hastigt sprungit på Jansson och lyckats öfvermana denne, innan han såsom han syntes hafva för afsikt hunnit begagna brädan som vapen mot Söderkvist; att han genast märkt att brädan härrörde från badrummet, der den använts såsom tillfälligt matbord åt patienterna, då de legat i badet; att han äfven genast iakttagit det Nyström blifvit misshandlad, emedan lakanet, som Nyström under sömnen haft öfverdraget öfver hufvudet, varit blodigt; att Söderkvist skyndsamt begifvit sig till sjukvaktaren Per Gustaf Rahms rum, beläget invid norra ändan af korridoren i afdelningen, för att tillkalla hjälp, därvid han fört Jansson, som genast blifvit slö och likgiltig, med sig; att Rahm på Söderkvists tillrop genast kommit oklädd tillstädes samt, sedan han af Söderkvist erhållit kännedom om det skedda, skyndat in i stora sjuksalen för att taga hand om Nyström;
att Söderkvist därpå hållit Jansson under oafbruten tillsyn intill klockan 8 förmiddagen, då särskild cell för honom iordningställts under det den öfriga personalen å afdelningen samt lasarettets båda läkare, hvilka, så fort sig göra låtit, blifvit tillkallade, tagit Nyström i omvårdnad. Söderkvist förnekade: att han vid tillfället varit försumlig och därigenom vållat det skedda. Han hade icke lämnat sjuksalen mer än högst en minut, och vore det icke ovanligt, att såväl han, som hans kamrater, under nattvakt blefve nödsakade att för kortare stunder lämna sin plats i sjuksalen såsom för att tända ljus i dagrummet, lägga in filtarna å dessas plats i garderoben m. m. dylikt. Dörren till badrummet plägade icke vara låst under dagen och hade Söderkvist därför icke nu aktat nödigt att låsa samma dörr då patienterna just vid tillfället stått i begrepp att stiga upp ur sina sängar samt begifva sig ut i dagrummet. I öfrigt hade Jansson lika litet som de öfriga nu intagna patienterna visat sig våldsam eller fällt hotfulla yttranden.

Sjukskötaren Per Gustaf Larsson-Rahm har berättat: att han ifrågavarande dag klockan omkring 6.30 förmiddagen blifvit genom tillrop väckt af nämnde Söderkvist samt därefter underrättat om hvad som tilldragit sig å sjuksalen; att han då skyndat till Nyströms sängplats och funnit Nyström liggande orörlig å vänstra sidan samt med lakanet draget öfver hufvudet; att lakanet varit blodigt, och att Rahm vid närmare undersökning funnit, att Nyström som var sanslös, hade ett större och ett mindre sår i högra sidan af hufvudet, ur hvilka sår blod och hjärnmassa trängt fram; att Rahm då lindat en handduk om den skadades hufvud, samt hållit tillsyn öfver denne till dess lasarettets båda läkare, hvilka tillkallats af sjukskötaren Adolf Ström, kommit tillstädes; att Rahm därefter, sedan läkarne undersökt Nyström, varit behjälplig med Nyströms transporterande till lasarettets operationsrum. Sjukskötarne Adolf Thure Ström och Anders Petter Andersson hafva sammanstämmande uppgifvit, att de, då de klockan kort efter ½7 förmiddagen kommit tillstädes, fått kännedom om det skedda, och att de därefter varit Rahm behjälpliga med nedbärande af Nyström till operationssalen. Alla de nu nämnda sjukskötarna hafva intygat, att sinnessvage Jansson städse visat sig lugn och icke dem veterligen fällt hotfulla yttranden. De hafva äfven intygat riktigheten af Söderkvists uppgifter rörande tillfälliga aflägsnanden för nattvakten från sjuksalen och omständigheterna beträffande öppenhållandet af badrumsdörren. Lasarettsläkaren Petrus Lundgren har uppgifvit, att han vid undersökning af Nyström kort efter det misshandeln å denne föröfvats funnit honom illa skadad i hufvudet, samt att Nyström aflidit cirka ½ timme efter det han blifvit misshandlad utan att hafva återfått medvetandet.

Aflidne Karl Fritiof Nyström var född den 20 januari 1870 samt hemmahörande här i Västerås. Enligt uppgift af hans här bosatta halfsyster, fröken Lydia Nyström, har han varit sinnessjuk sedan omkring två år tillbaka. Han har vårdats å sinnessjukafdelningen vid lasarettet härstädes sedan den 12 september innevarande år. Därförut har han erhållit vård å Solna sjukhem.

Sinnessvage Karl Arvid Jansson, som är 23 år gammal, har varit intagen å ofvannämnda afdelning vid härvarande lasarett sedan den 3 juni detta år.

Bemälde sjukskötaren Erik Valfrid Söderkvist är född den 30 oktober 1885 i Björksta socken af Västmanlands län samt son till förre soldaten Johan Erik Ekström-Söderkvist och dennes hustru Johanna Gustafva, född Söderkvist. Han har sedan den 8 april i år innehaft anställning som sjukvårdare här vid lasarettet. Närmast förut har han haft militäranställning och därunder genomgått en kortare sjukvårdskurs.

Med anledning af hvad sålunda förekommit får jag vördsamt hemställa att magistraten behagade föranstalta om rätts- medicinsk undersökning och obduktion af liket efter aflidne Nyström i och för utrönande af beskaffenheten af de honom ågångna skadorna och torde det till en del komma att bero på resultatet af denna undersökning och obduktion, huruvida jag kommer att ställa sjukskötaren Söderkvist till ansvar för vållande till Nyströms död.

Västerås i stadsfiskalskontoret den 2 december 1910.
Erhard Kumlin.
/Carl Fransson
Vidimeras: J. E. Veimer Johan Fröling